①50岁以上中老年女性,伴胆囊结石,病程5年以上;②B超提示胆囊壁有局限性增厚;③胆囊内结石直径>1.0cm或嵌顿于胆囊颈部;④瓷化胆囊或胆囊壁钙化;⑤胆囊壁内息肉直径>1.0cm;胆囊癌恶性程度高,转移早,预后差,1年和5年存活率分别为12%和4%
<1 > 病人的选择1 一般选择患者无其他有效的治疗手段,无肝移植绝对禁忌症,主观上接受肝移植且能配合术后治疗,客观上具备肝移植手术产生的治疗费用。2 入组标准肝移植术是符合移植标准的肝癌患者的最佳治
肝移植是对于终末期肝病患者最好的治疗措施选择,它已成为医疗界尤其是亚洲许多国家里程碑式的技术进展。外科技术、病人选择和围手术期处理的进步以及有效免疫抑制剂的应用共同改善了移植后病人的总体生存率。美国器官获取和移植网络Organ Procurement and Transplantation Network(OPTN)目前的数据显示移植后1,3,5年的病人生存率分别是87%、79%、73%(UNOS/OPTN, www.optn.org, accessed November, 2008)。欧洲也报道了类似的结果,1988年以来超过65000患者的1,3,5年生存率是82%、75%、71%(www.eltr.org, accessed November, 2008)。 肝移植的历史要追溯到1963年美国的Starzl第一次在世界上尝试尸体供肝移植(deceased donor liver transplantation DDLT),3年后他获得了第一次成功(此后报道该病人获得了长期的生存)。在亚洲,日本的Nakayama于1964年进行了第一例尸体供肝移植,然而直到1978年第二例DDLT才由中国研究者为一个进展期HCC患者实施。此后在80年代早期,中国总共开展了超过50例DDLTs,但患者长期生存率没有获得改善。在台湾,1984年Chen完成了第一例获得长期生存的DDLT手术。1987-1999年期间,随着“脑死亡”法律在台湾、日本、香港、韩国的完善,DDLT手术在这些国家获得了推广。事实上,早期成功的DDLTs手术主要依赖两个因素:①环孢素A的使用和②Wisconsin储存液对于供肝的保存。 但2000年的世界移植指南指出,在总共9354例的肝移植手术中只有417例来自亚洲。除去复杂的仪器,昂贵的药物以及大量的人力,肝移植的成功还需要高质量的供肝。事实上,亚洲国家相对于西方DDLT发展缓慢的原因主要还是因为文化和宗教的原因。尽管教育和思想进步了,在过去10年中尸体器官捐赠仍然无明显增加,2005年亚洲主要移植中心的尸体器官捐赠率只有0.07-6.5(西班牙35.1,美国则是25.2)每百万人。 为解决供肝的严重不足,亚洲国家推进了肝移植的技术革新包括(living donor liver transplantation LDLT)(活体供肝移植)、(split liver transplantation SLT)(劈裂式肝移植),但这些手术对术者的手术水平、供者的选择和安全提出了更高的要求。此外,亚洲国家HBV、HCV流行以及在肝硬化基础上发展而来的肝癌患者病情更重。肝移植能够同时解除患者病毒性肝炎和肿瘤两个病原,所以它改变了HCC的治疗策略。尽管如此,肝移植治疗肝癌因供需矛盾仍然不能准确对其定位。
我国肝癌的病因因素,主要有肝炎病毒感染、食物黄曲霉毒素污染、长期酗酒以及农村饮水蓝绿藻类毒素污染等,其他肝脏代谢疾病、自身免疫性疾病以及隐原性肝病或隐原性肝硬化。由于肝癌的早期诊断对于有效治疗和长期生存至关重要,因此,十分强调肝癌的早期筛查和早期监测。常规监测筛查指标主要包括血清甲胎蛋白(alpha-fetoprotein,AFP)和肝脏超声检查(US)。对于≥40岁的男性或≥50岁女性,具有HBV和/或HCV感染,嗜酒、合并糖尿病以及有肝癌家族史的高危人群,一般是每隔6个月进行一次检查。一般认为,AFP是HCC相对特异的肿瘤标志物,AFP持续升高是发生HCC的危险因素。新近,有些欧美学者认为AFP的敏感性和特异度不高,2010版美国肝病研究学会(AASLD)指南已不再将AFP作为筛查指标,但是我国的HCC大多与HBV感染相关,与西方国家HCC致病因素不同(多为HCV、酒精和代谢性因素),结合国内随机研究(RCT) 结果和实际情况,对HCC的常规监测筛查指标中继续保留AFP。(二)临床表现。1.症状。肝癌的亚临床前期是指从病变开始至诊断亚临床肝癌之前,患者没有临床症状与体征,临床上难以发现,通常大约10个月时间。在肝癌亚临床期(早期),瘤体约3-5cm,大多数患者仍无典型症状,诊断仍较困难,多为血清AFP普查发现,平均8个月左右,期间少数患者可以有上腹闷胀、腹痛、乏力和食欲不振等慢性基础肝病的相关症状。因此,对于具备高危因素,发生上述情况者,应该警惕肝癌的可能性。一旦出现典型症状,往往已达中、晚期肝癌,此时,病情发展迅速, 共约3-6个月, 其主要表现:(1)肝区疼痛。右上腹疼痛最常见,为本病的重要症状。常为间歇性或持续性隐痛、钝痛或胀痛, 随着病情发展加剧。疼痛部位与病变部位密切相关,病变位于肝右叶为右季肋区疼痛,位于肝左叶则为剑突下区疼痛;如肿瘤侵犯膈肌,疼痛可放散至右肩或右背;向右后生长的肿瘤可引起右侧腰部疼痛。疼痛原因主要是肿瘤生长使肝包膜绷紧所致。突然发生的剧烈腹痛和腹膜刺激征, 可能是肝包膜下癌结节破裂出血引起腹膜刺激。(2)食欲减退。饭后上腹饱胀,消化不良,恶心、呕吐和腹泻等症状, 因缺乏特异性, 容易被忽视。(3)消瘦,乏力。全身衰弱,少数晚期患者可呈现恶液质状况。(4)发热。比较常见, 多为持续性低热, 37.5-38℃左右,也可呈不规则或间歇性、持续性或者驰张型高热, 表现类似肝脓肿,但是发热前无寒战,抗生素治疗无效。发热多为癌性热,与肿瘤坏死物的吸收有关;有时可因癌肿压迫或侵犯胆管而致胆管炎,或因抵抗力减低合并其它感染而发热。(5)肝外转移灶症状。如肺部转移可以引起咳嗽、咯血;胸膜转移可以引起胸痛和血性胸腔积液;骨转移可以引起骨痛或病理性骨折等。(6)晚期患者常出现黄疸、出血倾向(牙龈、鼻出血及皮下淤斑等)、上消化道出血、肝性脑病以及肝肾功能衰竭等。(7)伴癌综合征 (paraneoplastic syndrome), 即肝癌组织本身代谢异常或癌组织对机体产生的多种影响引起的内分泌或代谢紊乱的症候群。临床表现多样且缺乏特异性,常见的有自发性低血糖症, 红细胞增多症;其他有高脂血症、高钙血症、性早熟、促性腺激素分泌综合症、皮肤卟啉症、异常纤维蛋白原血症和类癌综合症等, 但比较少见。2.体征。在肝癌早期, 多数患者没有明显的相关阳性体征, 仅少数患者体检可以发现轻度的肝肿大、黄疸和皮肤瘙痒,应是基础肝病的非特异性表现。中晚期肝癌,常见黄疸、肝脏肿大(质地硬,表面不平,伴有或不伴结节, 血管杂音)和腹腔积液等。如果原有肝炎、肝硬化的背景,可以发现肝掌、蜘蛛痣、红痣、腹壁静脉曲张及脾脏肿大等。(1)肝脏肿大: 往往呈进行性肿大,质地坚硬、表面凹凸不平,有大小不等的结节甚至巨块,边缘清楚,常有程度不等的触压痛。肝癌突出至右肋弓下或剑突下时,相应部位可见局部饱满隆起;如癌肿位于肝脏的横膈面,则主要表现横膈局限性抬高而肝脏下缘可不肿大;位于肝脏表面接近下缘的癌结节最易触及。(2)血管杂音:由于肝癌血管丰富而迂曲,动脉骤然变细或因癌块压迫肝动脉及腹主动脉,约半数病人可在相应部位听诊到吹风样血管杂音;此体征具有重要的诊断价值,但对早期诊断意义不大。(3)黄疸: 皮肤巩膜黄染,常在晚期出现,多是由于癌肿或肿大的淋巴结压迫胆管引起胆道梗阻所致, 亦可因为肝细胞损害而引起。(4)门静脉高压征象:肝癌患者多有肝硬化背景,故常有门脉高压和脾脏肿大。腹腔积液为晚期表现,一般为漏出液,血性积液多为癌肿向腹腔破溃所致,亦可因腹膜转移而引起;门静脉和肝静脉癌栓,可以加速腹腔积液的生长。3.浸润和转移。(1)肝内转移:肝癌最初多为肝内播散转移,易侵犯门静脉及分支并形成瘤栓,脱落后在肝内引起多发性转移灶。如果门静脉干支瘤栓阻塞,往往会引起或加重原有的门静脉高压。(2)肝外转移:①血行转移,以肺转移最为多见,还可转移至胸膜、肾上腺、肾脏及骨骼等部位。②淋巴转移,以肝门淋巴结转移最常见,也可转移至胰、脾和主动脉旁淋巴结,偶尔累及锁骨上淋巴结。③种植转移,比较少见,偶可种植在腹膜、横膈及胸腔等处,引起血性的腹腔、胸腔积液;女性可发生卵巢转移,形成较大的肿块。4.常见并发症。(1)上消化道出血:肝癌常有肝炎、肝硬化背景伴有门静脉高压,而门静脉和肝静脉癌栓可以进一步加重门脉高压,故常引起食管中下段或胃底静脉曲张裂破出血。若癌细胞侵犯胆管可致胆道出血,呕血和黑便。有的患者可因胃肠粘膜糜烂,溃疡和凝血功能障碍而广泛出血,大出血可以导致休克和肝昏迷。(2)肝病性肾病和肝性脑病(肝昏迷):肝癌晚期尤其弥漫性肝癌,可以发生肝功能不全甚至衰竭,引起肝肾综合征 (hepatorenal syndrome,HRS),即功能性急性肾功能衰竭(functional acute renal failure,FARF),主要表现为显著少尿,血压降低,伴有低钠血症、低血钾和氮质血症,往往呈进行性发展。肝性脑病(hepatic encephalopathy,HE) 即肝昏迷,往往是肝癌终末期的表现,常因消化道出血、大量利尿剂、电解质紊乱以及继发感染等诱发。(3)肝癌结节破裂出血: 为肝癌最紧急而严重的并发症。癌灶晚期坏死液化可以发生自发破裂,也可因外力而破裂,故临床体检触诊时宜手法轻柔,切不可用力触压。癌结节破裂可以局限于肝包膜下,引起急骤疼痛,肝脏迅速增大,局部可触及软包块,若破溃入腹腔则引起急性腹痛和腹膜刺激征。少量出血可表现为血性腹腔积液,大量出血则可导致休克甚至迅速死亡。(4)继发感染: 肝癌患者因长期消耗及卧床,抵抗力减弱,尤其在化疗或放疗之后白细胞降低时容易并发多种感染、如肺炎、肠道感染、真菌感染和败血症等。